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Dying in a Leadership Vacuum (N Eng J Med 2020.10.08)

Covid-19 has created a crisis throughout the world. This crisis has produced a test of leadership. With no good options to combat a novel pathogen, countries were forced to make hard choices about how to respond. Here in the United States, our leaders have failed that test. They have taken a crisis and turned it into a tragedy.

The magnitude of this failure is astonishing. According to the Johns Hopkins Center for Systems Science and Engineering, the United States leads the world in Covid-19 cases and in deaths due to the disease, far exceeding the numbers in much larger countries, such as China. The death rate in this country is more than double that of Canada, exceeds that of Japan, a country with a vulnerable and elderly population, by a factor of almost 50, and even dwarfs the rates in lowermiddle-income countries, such as Vietnam, by a factor of almost 2000. Covid-19 is an overwhelming challenge, and many factors contribute to its severity. But the one we can control is how we behave. And in the United States we have consistently behaved poorly.

We know that we could have done better. China, faced with the first outbreak, chose strict quarantine and isolation after an initial delay. These measures were severe but effective, essentially eliminating transmission at the point where the outbreak began and reducing the death rate to a reported 3 per million, as compared with more than 500 per million in the United States. Countries that had far more exchange with China, such as Singapore and South Korea, began intensive testing early, along with aggressive contact tracing and appropriate isolation, and have had relatively small outbreaks. And New Zealand has used these same measures, together with its geographic advantages, to come close to eliminating the disease, something that has allowed that country to limit the time of closure and to largely reopen society to a prepandemic level. In general, not only have many democracies done better than the United States, but they have also outperformed us by orders of magnitude.

Why has the United States handled this pandemic so badly? We have failed at almost every step. We had ample warning, but when the disease first arrived, we were incapable of testing effectively and couldn't provide even the most basic personal protective equipment to health care workers and the general public. And we continue to be way behind the curve in testing. While the absolute numbers of tests have increased substantially, the more useful metric is the number of tests performed per infected person, a rate that puts us far down the international list, below such places as Kazakhstan, Zimbabwe, and Ethiopia, countries that cannot boast the biomedical infrastructure or the manufacturing capacity that we have. Moreover, a lack of emphasis on developing capacity has meant that U.S. test results are often long delayed, rendering the results useless for disease control.

Although we tend to focus on technology, most of the interventions that have large effects are not complicated. The United States instituted quarantine and isolation measures late and inconsistently, often without any effort to enforce them, after the disease had spread substantially in many communities. Our rules on social distancing have in many places been lackadaisical at best, with loosening of restrictions long before adequate disease control had been achieved. And in much of the country, people simply don't wear masks, largely because our leaders have stated outright that masks are political tools rather than effective infection control measures. The government has appropriately invested heavily in vaccine development, but its rhetoric has politicized the development process and led to growing public distrust.

The United States came into this crisis with enormous advantages. Along with tremendous manufacturing capacity, we have a biomedical research system that is the envy of the world. We have enormous expertise in public health, health policy, and basic biology and have consistently been able to turn that expertise into new therapies and preventive measures. And much of that national expertise resides in government institutions. Yet our leaders have largely chosen to ignore and even denigrate experts.

The response of our nation's leaders has been consistently inadequate. The federal government has largely abandoned disease control to the states. Governors have varied in their responses, not so much by party as by competence. But whatever their competence, governors do not have the tools that Washington controls. Instead of using those tools, the federal government has undermined them. The Centers for Disease Control and Prevention, which was the world's leading disease response organization, has been eviscerated and has suffered dramatic testing and policy failures. The National Institutes of Health have played a key role in vaccine development but have been excluded from much crucial government decision making. And the Food and Drug Administration has been shamefully politicized, appearing to respond to pressure from the administration rather than scientific evidence. Our current leaders have undercut trust in science and in government, causing damage that will certainly outlast them. Instead of relying on expertise, the administration has turned to uninformed "opinion leaders" and charlatans who obscure the truth and facilitate the promulgation of outright lies.

Let's be clear about the cost of not taking even simple measures. An outbreak that has disproportionately affected communities of color has exacerbated the tensions associated with inequality. Many of our children are missing school at critical times in their social and intellectual development. The hard work of health care professionals, who have put their lives on the line, has not been used wisely. Our current leadership takes pride in the economy, but while most of the world has opened up to some extent, the United States still suffers from disease rates that have prevented many businesses from reopening, with a resultant loss of hundreds of billions of dollars and millions of jobs. And more than 200,000 Americans have died. Some deaths from Covid-19 were unavoidable. But, although it is impossible to project the precise number of additional American lives lost because of weak and inappropriate government policies, it is at least in the tens of thousands in a pandemic that has already killed more Americans than any conflict since World War II.

Anyone else who recklessly squandered lives and money in this way would be suffering legal consequences. Our leaders have largely claimed immunity for their actions. But this election gives us the power to render judgment. Reasonable people will certainly disagree about the many political positions taken by candidates. But truth is neither liberal nor conservative. When it comes to the response to the largest public health crisis of our time, our current political leaders have demonstrated that they are dangerously incompetent. We should not abet them and enable the deaths of thousands more Americans by allowing them to keep their jobs.

リーダーシップ不在により死す(N Eng J Med 2020.10.08)


Covid-19は世界中に危機をもたらした。この危機は、リーダーシップを試している。新種の病原体と戦うための良い選択肢がないため、各国は対応方法について厳しい選択を迫られた。ここ米国では、私たちの指導者たちはそのテストに失敗した。彼らは危機を悲劇に変えてしまった。

この失敗の大きさは驚くべきものだ。ジョンズ・ホプキンス大学システム科学工学センターによると、米国はCovid-19の感染者数とこの病気による死亡者数で世界をリードしており、中国のようなはるかに大きな国の数をはるかに上回っている。この国の死亡率はカナダの2倍以上であり、高齢者が多く脆弱な人口集団である日本の死亡率を50倍近く上回り、ベトナムなどの低中所得国の死亡率を2000倍近くも上回っている。Covid-19は圧倒的な課題であり、その深刻さには多くの要因が関係している。しかし、私たちがコントロールできるのは、私たちがどのように行動するかということだ。米国では一貫して悪い行動をとってきた。

我々はもっと良いことができたはずだと知っている。最初のアウトブレイクに直面した中国は、初めの遅れののち厳格な検疫と隔離を選択した。これらの措置は厳しいものだったが効果的で、基本的には感染が始まった時点で感染を排除し、死亡率は100万人あたり3人と報告されていたのに対し、米国では500万人あたり500人以上となっている。シンガポールや韓国など、中国との交流がはるかに多い国では、早期に集中的な検査を開始し、積極的な接触者の追跡や適切な隔離を行い、アウトブレイクは比較的小規模だった。また、ニュージーランドは地理的な優位性を生かして、これらと同様の対策を講じてきたことで、病気の根絶に近づいてきた。一般的には、多くの民主主義国が米国よりも良いことをしているだけでなく、彼らはまた、桁違いに我々を凌駕してきた。

なぜ米国はこのパンデミックに これほどひどい対応をしたのか?私たちはほとんどすべての段階で失敗した。十分な警告はあったが、この病気が最初に到着したとき、効果的な検査ができず、医療従事者や一般市民に最も基本的な個人用保護具を提供することさえできなかった。そして、私たちは検査の面で遅れを取り続けている。検査の絶対数は大幅に増加しているが、より有用な指標は感染者一人当たりの検査実施数であり、これはカザフスタン、ジンバブエ、エチオピアなど、生物医学的なインフラや製造能力を誇ることのできない国に比べて、国際的なリストのはるか下に位置している。

技術を重視する傾向があるが、大きな効果をもたらす介入策の多くは複雑なものではない。米国では、多くのコミュニティで病気が大幅に蔓延した後、検疫や隔離の措置が遅く、一貫性がなく、しばしば何の努力もせずに実施されてきた。社会的な距離を置くことに関する米国の規則は、多くの場所で、十分な病気のコントロールが達成されるずっと前に制限を緩めていたため、せいぜい不十分だった。また、この国の多くの地域では、人々はマスクを着用していない。政府はワクチン開発に多額の投資を行ってきたが、そのレトリックが開発プロセスを政治化し、国民の不信感を増大させてきた。

米国は、この危機に直面した際、非常に大きなアドバンテージを持っていた。驚異的な製造能力に加え、世界がうらやむような生物医学研究システムを有している。米国には公衆衛生、保健政策、基礎生物学の分野で膨大な専門知識があり、その専門知識を常に新しい治療法や予防法に応用してきた。そして、その専門知識の多くは政府機関にある。にもかかわらず、我が国の指導者たちは、専門家を無視し、さらには軽蔑することを選択してきた。

我が国の指導者の対応は一貫して不十分であった。連邦政府は、疾病管理を州に任せて大部分を放棄している。知事たちの対応は党派によってではなく、能力によって様々である。しかし、知事の力量がどうであれ、ワシントンがコントロールするような手段を知事は持っていないのである。連邦政府はその手段を使う代わりに、その手段を弱体化させているのである。世界をリードする疾病対策機関であった疾病対策予防センター(Centers for Disease Control and Prevention)は駆逐され、検査と政策の劇的な失敗に見舞われている。国立衛生研究所はワクチン開発において重要な役割を果たしてきたが、政府の重要な意思決定の多くから排除されてきた。また、食品医薬品局は恥ずべきことに政治化されており、科学的根拠よりもむしろ政権からの圧力に対応しているように見える。現在の指導者たちは、科学と政府への信頼を損なっており、彼らよりも確実に長く続くダメージを与えている。政権は専門知識に頼るのではなく、無知な「オピニオンリーダー」や、真実を曖昧にし、あからさまな嘘を流布するペテン師に頼っている。

簡単な対策でさえ取らないことの代償について明確にしておこう。有色人種のコミュニティに不釣り合いに影響を与えた感染症は、不平等に関連した緊張感を悪化させた。私たちの子供たちの多くは、社会的および知的発達の重要な時期に学校を欠席している。自分たちの命を危険にさらしている医療従事者の懸命な仕事が、賢明に使われていない。現在の指導者は経済に誇りを持っているが、世界の大部分がある程度開放されたとはいえ、米国はいまだに疾病率に苦しんでおり、その結果、数千億ドルと数百万人の雇用が失われ、多くの企業の再開を妨げている。そして、20万人以上のアメリカ人が死亡している。Covid-19による死亡者の中には避けられないものもある。しかし、政府の弱く不適切な政策のために追加で失われたアメリカ人の命の正確な数を予測することは不可能だが、第二次世界大戦以降のどの紛争よりも多くのアメリカ人がすでに死亡しているパンデミックの中では、少なくとも数万人の命が失われている。

このように無謀にも命とお金を浪費した者は誰でも、法的な結果に苦しむことになるだろう。私たちの指導者たちは、彼らの行動の免責を主張している。しかし、今回の選挙は、我々に判決を下す力を与えてくれる。合理的な人々は、候補者が取った多くの政治的立場について、確かに意見が分かれるだろう。しかし、真実はリベラルでも保守でもない。私たちの時代の最大の公衆衛生危機への対応になると、現在の政治指導者たちは危険なほど無能であることを示した。私たちは、彼らを幇助し、彼らが仕事を続けることを許可することによって、何千人ものアメリカ人の死を可能にしてはならない。

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe2029812?articleTools=true

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