Methods
Women with singleton pregnancies and a positive reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) test result for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) between March 12 and April 6, 2020, and who delivered within the next 14 days at 96 level 2 or level 3 maternity hospitals throughout Spain were included. The study was approved by the national ethics committee. Oral informed consent was obtained. Pregnant women were tested if they presented with symptoms compatible with COVID-19 or a history of potential exposure; additionally, universal screening was started in some hospitals in April. Newborns had a nasopharyngeal swab obtained for RT-PCR within 6 hours of life. Mothers were stratified by symptom severity at admission as asymptomatic, mild, or severe (need for advanced oxygen support: high-flow nasal cannula, noninvasive ventilation, or mechanical ventilation). Maternal outcomes were defined as severe if mothers required advanced oxygen support or admission to the intensive care unit (ICU) or had signs of sepsis with hypoperfusion/organ dysfunction. Clinical deterioration was defined by an increased need for oxygen supplementation after delivery. Neonatal outcomes considered were neonatal ICU (NICU) admission and rates of SARS-CoV-2 perinatal transmission. Multivariable logistic regression was performed assessing the association between mode of delivery and maternal and neonatal outcomes among patients with mild symptoms, adjusting for maternal age, body mass index, comorbidities, need for oxygen supplementation at admission, abnormal chest x-ray findings at admission, nulliparity, smoking, and prematurity. Stata version 14 (StataCorp) was used. A 2-tailed P < .05 defined statistical significance.
Results
Of 82 pregnant patients included, 4 presented with severe COVID-19 symptoms, including 1 with concomitant preeclampsia; all 4 underwent cesarean delivery and required ICU admission. Seventy-eight patients presented with no or mild COVID-19 symptoms, including 11 patients requiring oxygen supplementation. Forty-one (53%) delivered vaginally and 37 (47%) by cesarean delivery, 29 for obstetrical indications and 8 for COVID-19 symptoms without other obstetrical indications. Women with cesarean deliveries were more likely to be multiparous, be obese, require oxygen at admission, and have abnormal chest x-ray findings than those delivering vaginally (Table 1). No patients with a vaginal delivery developed severe adverse outcomes, while 5 (13.5%) with cesarean delivery required ICU admission. Two patients (4.9%) with a vaginal delivery had clinical deterioration after birth vs 8 (21.6%) with cesarean delivery. After adjustment for potential confounding factors, cesarean birth was significantly associated with clinical deterioration (adjusted odds ratio, 13.4; 95% CI, 1.5-121.9; P = .02) (Table 2). Eight newborns (19.5%) delivered vaginally and 11 (29.7%) born by cesarean delivery were admitted to the NICU. After adjustment for confounding factors, cesarean birth was significantly associated with an increased risk of NICU admission (adjusted odds ratio, 6.9; 95% CI, 1.3-37.1; P = .02). Three (4.2%) of 72 newborns tested within 6 hours after birth had a positive SARS-CoV-2 RT-PCR result. Repeat testing at 48 hours was negative. None developed COVID-19 symptoms within 10 days. Two other newborns, both cesarean deliveries at term, developed COVID-19 symptoms within 10 days. Though initial testing at birth was negative, repeat testing was positive. Both newborns were in contact with their parents immediately after birth. Symptoms resolved within 48 hours.
Discussion
In this cohort of pregnant women in Spain, severe adverse maternal outcomes occurred in 11% (9/82), 4 of whom presented with severe and 5 with mild COVID-19 symptoms. Among patients with mild symptoms at presentation, all patients with a vaginal birth had excellent outcomes. In contrast, 13.5% of women undergoing cesarean delivery had severe maternal outcomes and 21.6% had clinical deterioration. Women undergoing cesarean delivery may have been at higher risk of adverse outcomes, but after adjusting for confounding factors, cesarean birth remained independently associated with an increased risk of clinical deterioration. The physiological stress induced by surgery is known to increase postpartum maternal complications.4,5 Cesarean delivery was also associated with an increased risk of NICU admission.
スペインにおける COVID-19 を有する妊婦の分娩様式と母体および新生児の転帰との関連（JAMA 2020.06.08）
(方法)
2020年3月12日～4月6日の間に単胎妊娠し、SARS-CoV-2のRT-PCR検査結果が陽性で、スペイン全土の96のレベル2またはレベル3の産院で14日以内に分娩した女性を対象とした。本研究は倫理委員会の承認を得た。口頭でのインフォームドコンセントが得られた。妊婦は、COVID-19に適合する症状を呈した場合、または潜在的な曝露の既往歴がある場合に検査を受けた；さらに、4月に一部の病院でユニバーサルスクリーニングが開始された。新生児は生後6時間以内にRT-PCRのために鼻咽頭スワブを採取した。母親は、入院時の症状の重症度によって、無症状、軽症、重症（高度な酸素サポートの必要性：高流量鼻カニューレ、非侵襲的人工呼吸、または機械的人工呼吸）として層別化した。母体の転帰は、母親が高度な酸素サポートを必要とするか、集中治療室（ICU）への入院を必要とする場合、または低灌流・臓器機能障害を伴う敗血症の徴候を有する場合には、重症と定義した。臨床的悪化とは、分娩後の酸素補給の必要性の増加によって定義された。新生児の転帰は、新生児 ICU（NICU）入院および SARS-CoV-2 の周産期感染率とした。多変量ロジスティック回帰が行われ、軽度の症状を有する患者の分娩様式と母体および新生児の転帰との関連を評価し、母体の年齢、肥満度指数、併存疾患、入院時の酸素補給の必要性、入院時の胸部X線異常所見、無産症、喫煙、未熟児を調整した。Stata version 14（StataCorp）を使用した。2-tailed P < 0.05が統計的有意性を定義した。
(結果)
対象となった82人の妊娠患者のうち、4人が重度のCOVID-19症状を呈し、そのうち1人は子癇前症を併発していた；4人全員が帝王切開分娩を受け、ICUへの入院を必要とした。酸素補給を必要とする患者11人を含む、COVID-19の症状がない、または軽度の患者は78人であった。41例（53％）が経膣分娩、37例（47％）が帝王切開分娩で、産科的な適応が29例、他の産科的な適応を伴わないCOVID-19症状が8例であった。帝王切開分娩の女性は、経膣分娩の女性に比べて多胎児であること、肥満であること、入院時に酸素を必要とすること、胸部X線異常所見を有することが多かった（表1）。経膣分娩で重篤な有害転帰を示した患者はいなかったが、帝王切開分娩では5人（13.5％）がICUへの入院を必要とした。経膣分娩の患者2人（4.9％）は、帝王切開分娩の患者8人（21.6％）に対し、出産後に臨床的に悪化していた。潜在的な交絡因子を調整した後、帝王切開分娩は臨床的悪化と有意に関連していた（調整後オッズ比、13.4；95％CI、1.5-121.9；P = 0.02）（表2）。経膣分娩の新生児 8 例（19.5%）と帝王切開分娩で生まれた新生児 11 例（29.7%）が NICU に入院した．交絡因子を調整した後、帝王切開分娩は NICU 入院リスクの増加と有意に関連していた（調整後オッズ比、6.9；95％CI、1.3-37.1；P = 0.02）。生後 6 時間以内に検査を受けた 72 例の新生児のうち 3 例（4.2%）が SARS-CoV-2 RT-PCR の結果が陽性であった．48 時間後の再検査では陰性であった。10 日以内に COVID-19 の症状を発症した新生児はいなかった．他の 2 人の新生児はいずれも帝王切開分娩で、10 日以内に COVID-19 の症状を発症した。出生時の初期検査は陰性でしたが、再検査では陽性でした。いずれの新生児も出生後すぐに両親と接触していました。症状は48時間以内に消失した。
(議論)
スペインの妊婦のこのコホートでは、11％（9/82）に重度の母体の有害転帰が発生し、そのうち4人は重度のCOVID-19症状を呈し、5人は軽度のCOVID-19症状を呈していた。症状が軽度の患者のうち、経膣分娩の患者はすべて良好な転帰を示した。対照的に、帝王切開分娩を受けた女性の 13.5％は重度の母体転帰を示し、21.6％は臨床的に悪化していた。帝王切開分娩を受けた女性は有害転帰のリスクが高かったかもしれないが，交絡因子を調整した後も，帝王切開分娩は臨床的悪化のリスクの増加と独立して関連していた。手術によって誘発される生理的ストレスは、産後の母体の合併症を増加させることが知られている4,5 。帝王切開分娩はまた、NICU入院のリスクの増加と関連していた。